| 索 引 号： 13567018/2024-02876 | 主题分类： 市场监管、安全生产监管 | 发布机构： 平泉市市场监督管理局 |
| 成文日期： 2024-04-29 | 文件编号： | 有 效 性： 有效 |
总体说明
本行政处罚文书格式范本，由国家市场监督管理总局拟定, 在保留原有 44 种文书的基础上，新增加了 12 种文书。各省级 市场监督管理部门可以参照本文书格式范本，结合执法实际， 完善有关文书格式并自行印制。
国家药品监督管理局、省级药品监督管理部门实施行政处
罚，可以参考本文书格式范本制定行政处罚文书格式。
对违反《中华人民共和国反垄断法》 的行为实施行政处罚 适用的文书，按照国家市场监督管理总局专项规定执行;专项 规定未作规定，可以参照适用本文书格式范本。
在实施行政处罚过程中，对本文书格式范本未拟定的文
书，可以参照适用国家市场监督管理总局已印发的其他文书。
文书格式范本中“□”表示其内容可以进行勾选； 选择“其 他”的，还应当在随后的横线处填写具体情形； 下划线处填写 内容后，可视情况删除下划线。文书格式范本中的 “/”表示 制作文书时应当在其内容中进行选择，同时删去其他选项； “ [ ]”表示制作文书时其内容可以根据法律规定，结合执法 情况，选择使用。
制作、打印文书时，参照《党政机关公文格式》 。
目 录
1.案件来源登记表
2.指定管辖通知书
3.案件交办通知书
4.案件移送函
5.涉嫌犯罪案件移送书
6.查封/扣押物品移送告知书
7.立案/不予立案审批表
8.行政处罚案件有关事项审批表
9.现场笔录
10.送达地址确认书
11.证据提取单
12.电子数据证据提取笔录
13.询问通知书
14.询问笔录
15.限期提供材料通知书
16.协助辨认/鉴别通知书
17.协助调查函
18.协助扣押通知书
19.先行登记保存证据通知书
20.解除先行登记保存证据通知书
21.实施行政强制措施决定书
22.延长行政强制措施期限决定书
23.解除行政强制措施决定书
24.场所/设施/财物清单
25.封条
26.实施行政强制措施场所/设施/财物委托保管书
27.先行处置物品确认书
28.先行处置物品公告
29.抽样记录
30.检测/检验/检疫/鉴定委托书
31.检测/检验/检疫/鉴定期间告知书
32.检测/检验/检疫/鉴定结果告知书
33.责令改正通知书
34.责令退款通知书
35.案件调查终结报告
36.案件审核/法制审核表
37.行政处罚告知书
38.陈述申辩笔录
39.行政处罚听证通知书
40.听证笔录
41.听证报告
42.行政处罚案件集体讨论记录
43.行政处理决定审批表
44.当场行政处罚决定书
45.行政处罚决定书
46.不予行政处罚决定书
47.延期/分期缴纳罚款通知书
48.行政处罚决定履行催告书
49.强制执行申请书
50.送达回证
51.行政处罚文书送达公告
52.涉案物品处理记录
53.结案审批表
54.卷宗封面
55.卷内文件目录
56.卷内备考表
平泉市市场监督管理局
案件来源登记表
登记号：
来源分类 | □监督检查 □投诉、举报 □其他部门移送 □上级交办 □其他 | ||||||
发现线索/收到材料 时间 | 年 月 日 | ||||||
案 源 提 供 人 | 监督检查人 | 姓名 | 所属单位 | ||||
姓名 | 所属单位 | ||||||
投诉人、 举报人 | 单位 | 名称 | |||||
法定代表人(负责人) | |||||||
个人 | 姓名 | 身份证件号码 | |||||
联系电话 | 其他联系方式 | ||||||
联系地址 | |||||||
移送、 交办部门 | 名称 | ||||||
联系人 | 联系电话 | ||||||
联系地址 | |||||||
当 事 人 | 名称(姓名) | ||||||
住所(住址) | |||||||
联系电话 | |||||||
案 源 内 容 | 登记人： | 年 月 日 | |||||
案 源 处 理 意 见 | 办案机构负责人： 年 月 日 | ||||||
备 注 | |||||||
平泉市市场监督管理局
指定管辖通知书
市监指定〔 〕 号
、 市场监督管理局：
关于
一案管辖权问题，经本局研究决定，指定该案由 市场监督管理局管辖。请你们接到此通知后及时办理相关材 料的移交手续。
联系人： 联系电话：
市场监督管理局 （ 印 章 ）
年 月 日
本文书一式 份， 份送达，一份归档， 。
平泉市市场监督管理局
案件交办通知书
市监交办〔 〕 号
市场监督管理局：
依据《市场监督管理行政处罚程序规定》 第十五条第一 款的规定，现将
一案交由你局管辖。请依法处理，并将处理结果及时报送本 局。
联系人： 联系电话：
附件：（相关材料）
市场监督管理局 （ 印 章 ）
年 月 日
本文书一式 份， 份送达，一份归档， 。
平泉市市场监督管理局
案件移送函
市监案移〔 〕 号
： 一案/违法线索，因
，
不属于本局管辖/本局管辖困难。依据《市场监督管理行政 处罚程序规定》 第 条[第 款]的规定，现将该案/ 违法线索移送你单位处理。
联系人： 联系电话： 联系地址：
附件：(相关材料）
平泉市市场监督管理局 （ 印 章 ）
年 月 日
本文书一式 份， 份送达，一份归档， 。
平泉市市场监督管理局
涉嫌犯罪案件移送书
市监涉罪移〔 〕 号
：
一 案 /
案件线索，经调查，当事人的行为涉嫌犯罪。依据《中华人民共和国行政处罚法》第二十七条、《行政执法机关移送涉 嫌犯罪案件的规定》 第三条的规定，现将该案移送你单位。
联系人： 联系电话： 联系地址：
附件：（相关材料）
市场监督管理局 （ 印 章 ）
年 月 日
抄送： 人民检察院
本文书一式 份， 份送达，一份归档， 。
平泉市市场监督管理局
查封/扣押物品移送告知书
市监物移〔 〕 号
：
年 月 日，本局根据《实施行政强制措 施决定书》（ 市监强制〔 〕 号）对你（单位）场 所/设施/财物实施了查封/扣押行政强制措施。
因违法行为涉嫌犯罪，依据《市场监督管理行政处罚程 序规定》第十七条第二款的规定，本局依法已将案件移 送 ，[因 ，依据《市 场监督管理行政处罚程序规定》 的规 定，本局已将案件/违法线索移送 ，]相关场所 / 设 施 / 财 物 （ 详 见 《 场 所 / 设 施 / 财 物 清 单》 文 书 编 号： ）已于 年 月 日一并移送。
联系人： 联系电话： 联系地址：
市场监督管理局
（ 印 章 ）
年 月 日
本文书一式 份， 份送达，一份归档， 。
平泉市市场监督管理局
立案/不予立案审批表
当 事 人 | 单位 | 名称 | |||
统一社会信用代码 | |||||
法定代表人(负责人) | |||||
个体工商户／ 个人 | 字号名称 | 统一社会信用代码 | |||
姓名 | 身份证件号码 | ||||
住所（住址） | |||||
案由 | |||||
发现线索/收到材料 时间 | |||||
核查情况及 立案/不予立案理由 | 核查人员： 年 月 日 | ||||
办案机构 负责人意见 | 办案机构负责人： 年 月 日 | ||||
部门负责人意见 | 部门负责人： 年 月 日 | ||||
备 注 | |||||
平泉市市场监督管理局 行政处罚案件有关事项审批表
案件名称 | |
审批事项 | |
提请审批的 理由、依据 及处理意见 | 经办人： 年 月 日 |
经办机构 负责人 意见 | 经办机构负责人： 年 月 日 |
部门负责人 意见 | 部门负责人： 年 月 日 |
备注 |
平泉市市场监督管理局
现场笔录
时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 地点： 检查人员： 执法证号： 检查人员： 执法证号： 当事人： 主体资格证照名称： 统一社会信用代码： 住所（住址）： 法定代表人（负责人、经营者）： 身份证件号码： 联系电话: 通知当事人到场情况：
检查人员： 我们是 的 执法人员，依法就 进行 现场检查，请予配合。现向你出示我们的执法证件，你是否 看清楚?
当事人：
检查人员： 你有权进行陈述和申辩。你应当如实回答询问,
当事人： 年 月 日
见证人： 年 月 日
检查人员： 、 年 月 日
第 页共 页
并协助调查或者检查，不得拒绝或者阻挠。你认为检查人员 与你（单位） 有直接利害关系或者有其他关系可能影响公正 执法的，依法有申请回避的权利。你是否申请检查人员回 避？
当事人： 现场情况：
当事人： 年 月 日
见证人： 年 月 日
检查人员： 、 年 月 日
第 页共 页
如实施行政强制措施， 当场告知当事人采取行政强制措施 的理由、依据以及依法享有的权利、救济途径情况：
当事人的陈述和申辩：
]
检查人员：以上是本次现场检查的情况记录，请核对/已向 你宣读。如果属实请签名。 当事人：
当事人： 年 月 日
见证人： 年 月 日
检查人员： 、 年 月 日
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平泉市市场监督管理局
送达地址确认书
受送达人 | ||
告 知 事 项 | 依据《市场监督管理行政处罚程序规定》第八十二条第三项、第八十 三条的规定，告知如下： 一、为便于及时收到市场监督管理部门的相关文书，保证案件调查的 顺利进行，市场监督管理部门可以要求受送达人签署送达地址确认书，送 达至受送达人确认的地址，即视为送达。 二、受送达人送达地址发生变更的，应当及时书面告知市场监督管理 部门； 未及时告知的，市场监督管理部门按原地址送达，视为依法送达。 三、因受送达人提供的送达地址不准确、送达地址变更未书面告知市 场监督管理部门，导致执法文书未能被受送达人实际接收的，直接送达的， 执法文书留在该地址之日为送达之日； 邮寄送达的，执法文书被退回之日 为送达之日。 四、经受送达人同意，可以采用手机短信、传真、电子邮件、即时通 讯账号等能够确认其收悉的电子方式送达执法文书，手机短信、传真、电 子邮件、即时通讯信息等到达受送达人特定系统的日期为送达日期。 | |
送 达 地 址 及 送 达 方 式 | 是否接受电子送达 □是□否 | □手机号码： □传真号码： □电子邮件地址： □即时通讯账号： 以传真、电子邮件等到达本人特定系统的日期为送 达日期。 |
送达地址 | ||
收件人 | ||
收件人联系电话 | ||
邮政编码 | ||
受送达人 确认 | 本人已经阅读（ 已向本人宣读） 上述告知事项，保证以上送达地址及 送达方式准确、有效，清楚了解并同意本确认书内容及法律意义。 受送达人（委托代理人）： 年 月 日 | |
备注 | ||
平泉市市场监督管理局
证据提取单
证据名称 | 现场检查录像 |
取证时间 | **年**月**日**时**分至**时**分 |
取证地点 | *****详细地点 |
证据内容：1、证据中的证据项记录要详细，声音资料应当附有该声音内容的文字记录。 2、提取的复印件，证据粘贴处。如证据较多，可在此处说明数量、证明对象等信息，证据附后并加 盖骑缝章） | |
执法人员： *** 执法证号： **** **** 执法证号： *** 见 证 人： *** ** 年 ** 月 ** 日 | |
证据核对意见： 经核对无误，此件与原件（原始内容）一致。 证据提供人： **** ** 年 ** 月 ** 日 | |
平泉市市场监督管理局
电子数据证据提取笔录
时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 地点： 被检查人： 提 取 人： 执法人员： 执法证号：
执法证号： 提取的电子数据原始存储介质名称及状态：
提取方法和过程：
提取的电子数据内容：
被检查人： 年 月 日
提 取 人： 年 月 日
执法人员： 、 年 月 日
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电子数据的完整性校验值：
执法人员： 以上是本次电子数据提取情况的记录，请核对/ 已向你宣读。如果属实请签名。
被检查人：
被检查人： 年 月 日
提 取 人： 年 月 日
执法人员： 、 年 月 日
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平泉市市场监督管理局
询问通知书
市监询通〔 〕 号
：
为调查了解
，请于 年 月 日 时 分 到 接受询问调查。依据《中华人民共和国行政处罚法》第五十 五条第二款的规定，你（单位） 有如实回答询问、协助调查 的义务。
请携带以下材料：
1.
2.
3.
如你（单位） 委托其他人员接受询问调查的，委托代理 人应当同时提供授权委托书及委托代理人身份证明。
联系人： 、 联系电话：
市场监督管理局 （ 印 章 ）
年 月 日
本文书一式 份， 份送达，一份归档， 。
平泉市市场监督管理局
询问笔录
时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分第 次 地点：
询问人： 执法证号：
执法证号： 被询问人： 性别： 身份证件号码： 工作单位： 职务： 联系电话： 其他联系方式： 联系地址： 询问人： 你好，我们是 市场监督管理局的 执法人员，已向你出示了我们的执法证件。你是否看清楚？ 被询问人： 问： 我们依法就 有关问题进行调查， 请予配合。依照法律规定，你有权进行陈述和申辩。如果你 认为调查人员与本案有直接利害关系或者有其他关系可能 影响公正执法的，依法有申请回避的权利，你是否申请调查 人员回避？
答： 问： 你应当如实回答询问，并协助调查，不得拒绝或者阻挠。 你是否明白？
答：
被询问人： 年 月 日
询问人： 、 年 月 日
第 页共 页
询问人： 以上是本次询问情况的记录，请核对/已向你宣读。 与你所述一致请签名，如果有遗漏你可以补正。
被询问人：
被询问人： 年 月 日
询问人： 、 年 月 日
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平泉市市场监督管理局
限期提供材料通知书
市监限提〔 〕 号
：
为调查了解 ，依据《市场监督 管理行政处罚程序规定》 第三十条第一款的规定，请你（单 位） 在收到本通知书后 日内向本局提供以下材料，并 在材料上签名或者盖章。逾期不提供或者拒绝提供相关材料 的，将依法承担法律责任。
1.
2.
3.
联系人： 联系电话： 联系地址：
市场监督管理局 （ 印 章 ）
年 月 日
本文书一式 份， 份送达，一份归档， 。
平泉市市场监督管理局
协助辨认/鉴别通知书
市监辨鉴通〔 〕 号
：
依据《市场监督管理行政处罚程序规定》第三十条第二 款的规定，本局现请你（单位）协助对以下事项进行辨认/ 鉴别:
□辨认以下物品是否为 生产或者许可生产；
序号 | 名称 | 品牌 | 规格/型号 | 生产日期/批号 | 数量 | 备注 |
□ （需要鉴别的事项）
请你（单位） 于 年 月 日前提交由辨认/鉴 别人（单位） 签名或者盖章的辨认/鉴别文书，载明以下内 容：辨认/鉴别的结论和具体的辨认/鉴别依据和理由。并请 你（单位）随文书出具以下材料：
□权利人的身份证件/主体资格证照复印件和有关权利 证明文件；受权利人委托进行辨认/鉴别并以自己名义出具 文书的，须同时提供辨认/鉴别人（单位） 的身份证件/主体 资格证照复印件和相应授权委托书。
联系人： 联系电话： 联系地址：
市场监督管理局 （ 印 章 ）
年 月 日
本文书一式 份， 份送达，一份归档， 。
平泉市市场监督管理局
协助调查函
市监协查〔 〕 号
：
本局在办理 一案中，因 ， 依据《中华人民共和国行政处罚法》 第二十六条、《市场监 督管理行政处罚程序规定》第四十五条的规定/依据 的规定，请你单位协助调查 以下事项：
请你单位在收到本函后予以协助，并于 日内将 调查结果加盖公章，连同相关证据材料送本局。需要延期完 成的，请在期限届满前告知本局。
联系人： 联系电话： 联系地址：
市场监督管理局 （ 印 章 ）
年 月 日
本文书一式 份， 份送达，一份归档， 。
平泉市市场监督管理局
协助扣押通知书
市监协扣〔 〕 号
：
本局在办理 一案 中，作出《实施行政强制措施决定书》（ 市监强制〔 〕 号），决定对 （详见 《场所/设施/财物清单》文书编号: ）进行扣押。 依据《市场监督管理行政处罚程序规定》第三十九条的规定， 请你单位予以协助。
联系人： 联系电话： 联系地址：
附件： 1．《实施行政强制措施决定书》（ 市监强制〔 〕
号）
2．《场所/设施/财物清单》（文书编号: )
市场监督管理局 （ 印 章 ）
年 月 日
本文书一式 份， 份送达，一份归档， 。
平泉市市场监督管理局
先行登记保存证据通知书
市监先登〔 〕 号
当事人：
主体资格证照名称：
统一社会信用代码：
住所（住址）：
法定代表人（负责人、经营者）：
身份证件号码：
联系电话： 其他联系方式：
为调查你（单位） 涉嫌
， 依 据
《中华人民共和国行政处罚法》第五十六条的规定，本局决 定对你（单位） 有关证据(详见《场所/设施/财物清单》文书 编号： )采取先行登记保存措施。先行登记保存的证 据，存放在 。在此期间，你（单位） 或 者有关人员不得损毁、销毁或者转移证据。
本局将在七个工作日内对先行登记保存的证据依法作出 处理决定。逾期未作出处理决定的，先行登记保存措施自动 解除。
联系人： 联系电话：
联系地址： 附件：《场所/设施/财物清单》（文书编号： ）
市场监督管理局 （ 印 章 ）
年 月 日
本文书一式 份， 份送达，一份归档， 。
平泉市市场监督管理局
解除先行登记保存证据通知书
市监解登〔 〕 号
：
本局于 年 月 日作出《先行登记保存证据通 知书》（ 市监先登〔 〕 号），对你（单位） 有关证据 采取先行登记保存措施，现决定自 年 月 日起对 全部/部分证据（ 详见《 场所/设施/财物清单 》文书编 号： ）予以解除先行登记保存措施。
联系人： 联系电话： 联系地址：
附件：《场所/设施/财物清单》（文书编号： ）
市场监督管理局 （ 印 章 ）
年 月 日
本文书一式 份， 份送达，一份归档， 。
平泉市市场监督管理局
实施行政强制措施决定书
市监强制〔 〕 号
当事人： 主体资格证照名称： 统一社会信用代码： 住所（住址）： 法定代表人（负责人、经营者）： 身份证件号码： 联系电话： 其他联系方式：
经查， 你（单位）涉嫌 ， 本局依据
的规定，决定对有关场所/设施/财物(详见《场所/设施/财物 清单》 文书编号： )实施 行政强制措施。
实施行政强制措施的期限为 日。情况复杂，需要延长 强制措施期限的，本局将书面告知。对物品需要进行检测、 检验、检疫或者技术鉴定的，查封、扣押的期间不包括检测、 检验、检疫或者技术鉴定的期间，检测、检验、检疫或者技 术鉴定的期间本局将书面告知。
查封/扣押的场所/设施/财物应当妥善保管，任何人不得 随意动用或者损毁。
你（单位）可以对本行政强制措施决定进行陈述和申辩。
如对本决定不服，可以在收到本决定之日起 内向 申请行政复议； 也可以在 内依法向 人民法院提起行政诉讼。
联系人： 联系电话：
联系地址： 附件：《场所/设施/财物清单》（文书编号： ）
市场监督管理局 （ 印 章 ）
年 月 日
本文书一式 份， 份送达，一份归档， 。
平泉市市场监督管理局 延长行政强制措施期限决定书
市监延强〔 〕 号
：
本局于 年 月 日作出《实施行政强制措施决定 书》（ 市监强制〔 〕 号），对你（单位）有关场 所/设施/财物（详见《场所/设施/财物清单》文书编号： ） 采取 行政强制措施。 因情况复杂，依据《中华人民共和国行政强制法》 第二十五条第一款、第二款/ 的规定，经本局负责人 批准，决定将该行政强制措施的期限延长 日。
你（单位）可以对本延长行政强制措施期限决定进行陈 述和申辩。如对本延长行政强制措施期限决定不服，可以在 收到本决定之日起 内向 申请行 政复议； 也可以在 内依法向 人民法院 提起行政诉讼。
联系人： 联系电话： 联系地址：
市场监督管理局 （ 印 章 ）
年 月 日
本文书一式 份， 份送达，一份归档， 。
平泉市市场监督管理局
解除行政强制措施决定书
市监解强〔 〕 号
：
本局于 年 月 日作出《实施行政强制措施决定 书》（ 市监强制〔 〕 号），对你（单位）有关场所/ 设施/财物采取 行政强制措施[并于 年 月 日 作出《延长行政强制措施期限决定书》（ 市监延强〔 〕 号），将行政强制措施期限延长至 年 月 日]。 依据 的 规定，本局决定自 年 月 日起对全部/部分物品 （详见《场所/设施/财物清单》 文书编号： ）予以解除 行政强制措施。
联系人： 联系电话：
联系地址： 附件：《场所/设施/财物清单》（文书编号： ）
市场监督管理局 （ 印 章 ）
年 月 日
本文书一式 份， 份送达，一份归档， 。
平泉市市场监督管理局
场所/设施/财物清单
文书编号：
序号 | 标称名称/ 场所 | 规格（型号） / 场所地址 | 单位 | 数量 | 备注 |
当事人： 年 月 日 执法人员： 年 月 日
年 月 日
见证人： 年 月 日
第 页共 页
序号 | 标称名称/ 场所 | 规格（型号） / 场所地址 | 单位 | 数量 | 备注 |
当事人： 年 月 日
执法人员： 年 月 日
年 月 日
见证人： 年 月 日
第 页共 页
本文书一式 份， 份送达，一份归档， 。
封 条
平 泉 市 市 场 监 督 管 理 局 封 | 年 月（ 印章） 日 |
大封条： 长 75 厘米，宽 11 厘米。 小封条： 长 30 厘米，宽 7 厘米。
平泉市市场监督管理局
实施行政强制措施场所/设施/财物
委托保管书
市监托管〔 〕 号
：
现委托你（单位） 代为保管本局依法实施行政强制措施 的有关场所/设施/财物（详见《场所/设施/财物清单》 文书 编号： 号）。
保管条件: 。 保管地点: 。 保管期间为 年 月 日至 年 月 日
[或至本局通知时止]。在保管期间，你（单位） 不得损毁或 者擅自转移、处置。
联系人： 联系电话： 联系地址：
附件：《场所/设施/财物清单》（文书编号： 号）
市场监督管理局 （ 印 章 ）
年 月 日
本文书一式 份， 份送达，一份归档， 。
平泉市市场监督管理局
先行处置物品确认书
权利人 | |
告 知 事 项 | 依据《市场监督管理行政处罚程序规定》 第四十一条第三款的规 定，告知如下： 对于查封、扣押的场所、设施或者财物，除法律、法规另有规定 外，容易损毁、灭失、变质、保管困难或者保管费用过高、季节性商 品等不宜长期保存的物品，在确定为罚没财物前，经权利人同意或者 申请，并经市场监督管理部门负责人批准，在采取相关措施留存证据 后，可以依法先行处置。 |
先行 处置 物品 范围 |
□依据《实施行政强制措施决定书》（ 市监强制〔 〕 号）， 查封 /扣押的全部物品（ 详 见《 场所 /设施 /财物 清单 》文 书编 号： ）； □依据《实施行政强制措施决定书》（ 市监强制〔 〕 号）， 查封/扣押物品中的下列物品： |
先行 处置 方式 |
□委托 依法进行拍卖； □通过 方式进行变卖； □ ； |
执法 人员 联系 方式 | 联 系 人： 联系电话： 联系地址： |
权 利 人 确 认 | 上述物品属于《市场监督管理行政处罚程序规定》 第四十一条第 三款规定的不宜长期保存的物品，本人（单位） 清楚了解先行处置的 内容及后果，为防止造成不必要的损失，本人（单位） 同意按照上述 处置方式先行处置。 权利人： 年 月 日 |
备注 |
平泉市市场监督管理局
先行处置物品公告
市监先处告〔 〕 号
本局于 年 月 日作出《实施行政强制措施 决定书》（ 市强制〔 〕 号），查封/扣押了存放 于 的涉案物品。为防止造成 不必要的损失，依据《市场监督管理行政处罚程序规定》第 四十一条第三款的规定，本局拟对 先行处置，处置方式为：
。
因上述物品权利人不明确，依据《市场监督管理行政处 罚程序规定》 第四十一条第三款的规定，本局予以公告，公 告期间为自本公告发布之日起至 年 月 日。请 物品权利人在公告期间内向本局提出意见或者申请。公告期 满后仍没有权利人同意或者申请的，本局将依照上述处置方 式予以处置。
联系人： 联系电话： 联系地址：
市场监督管理局 （ 印 章 ）
年 月 日
本文书一式 份， 份送达，一份归档， 。
平泉市市场监督管理局
抽样记录
当事人 | ||||
主体资格证照名称 | 统一社会信用代码 | |||
住所（住址） | ||||
法定代表人 （负责人、经营者） | 身份证件号码 | |||
联系电话 | 其他联系方式 | |||
被 抽 样 产 品 及 抽 样 情 况 | 产品名称 | 型号规格 | ||
标称商标 | 保质期 | |||
标称生产者 | 标称价格 | |||
生产日期 或出厂批号 | 产品执行标准 | |||
标称存储条件 | 生产许可证编号 | |||
标称产品等级 | 包装方式 | |||
抽样方式 | □按规定方式抽样（抽样依据的标准编号） ： □以其他方式抽样（可使用附页） ： | |||
抽取样品数量 | 抽样基数 | |||
抽样地点 | ||||
抽取样品过程： 样品封样情况： 样品储存条件： | ||||
执法证号： 执法证号： 年 月 日 | 当事人： 年 月 日 | |||
受委托抽样人员： 年 月 日 | 见证人： 年 月 日 | |||
备注 | ||||
平泉市市场监督管理局
检测/检验/检疫/鉴定委托书
市监检鉴委〔 〕 号
：
本局现委托你单位对下列物品进行检测/检验/检疫/鉴 定:
样品 名称 | 规格/ 型号 | 等级 | 生产日期 /批号 | 适用标准 或者规则 | 样品 数量 | 检验 项目 | 备注 |
委托检测/检验/检疫/鉴定事项：
请你单位于 年 月 日前提交由检测/检验 /检疫/鉴定人员及你单位签名盖章的报告一式 份，并在 出具的报告中载明以下内容： 本局向你单位提供的相关材料 ，检测/检验/检疫/鉴定的内容、依据、使用的科学技术手 段、过程及明确结论，以及你单位和检测/检验/检疫/鉴定 人员的资质证明文件。
联系人： 联系电话： 联系地址：
市场监督管理局 （ 印 章 ）
年 月 日
本文书一式 份， 份送达，一份归档， 。
平泉市市场监督管理局 检测/检验/检疫/鉴定期间告知书
市监检鉴期〔 〕 号
：
本局于 年 月 日作出《实施行政强制措施 决定书》 （ 市监强制〔 〕 号），查封/扣押 你（单位） 的有关场所/设施/财物。本局现决定依法委托 相关机构对有关物品进行检测/检验/检疫/鉴定。检测/检 验/检疫/鉴定期间自 年 月 日 至 年 月 日。
依据《中华人民共和国行政强制法》 第二十五条第三 款的规定，查封、扣押的期间不包括检测、检验、检疫、 鉴定的期间。
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年 月 日
本文书一式 份， 份送达，一份归档， 。
平泉市市场监督管理局 检测/检验/检疫/鉴定结果告知书
市监检鉴结〔 〕 号
：
本局依法委托 对你（单
位） 的下列物品进行检测/检验/检疫/鉴定。
1.
2.
3. 检测/检验/检疫/鉴定结果为
。
[你（单位） 如对该检测/检验/检疫/鉴定结果有异议， 可以自接到本告知书之日起 日内，向 提出。]
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附件： 检测/检验/检疫/鉴定报告书 份
报告书编号：
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年 月 日
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责令改正通知书
市监责改〔 〕 号
：
经查，你（单位）
的行为，违反了
的规定。
依据 的规定，现
责令你（单位） 立即予以改正/在 年 月 日前改正。
（ 改正内容及要求：
）
（逾期不改的，本局将依据
的规定， 。）
如对本责令改正决定不服，可以自收到本通知书之日起 六十日内向 申请行政复议； 也可以 在六个月内依法向 人民法院提起行政诉讼。
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年 月 日
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责令退款通知书
市监责退〔 〕 号
：
经查，你（单位） ， 违反了 的 规定，存在致使消费者或者其他经营者多付价款的情形。依 据《中华人民共和国价格法》 第四十一条、《价格违法行为 行政处罚规定》 、《市场监督管理行政处罚程 序规定》 第五十九条的规定，现责令你（单位） 自收到本通 知书之日起 日内，将消费者或者其他经营者多付的价 款 元退还给消费者或者其他经营者。消费者或 者其他经营者难以查找的，应当公告查找。拒不退还或者逾 期未退还的部分，本局将依法予以没收。消费者或者其他经 营者要求退还时， 由你（单位） 依法承担民事责任。
[依据《价格违法行为行政处罚规定》 的规定， 拒不退还多收价款的，本局将依法从重处罚。]
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年 月 日
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案件调查终结报告
因当事人涉嫌 ，本局于 年 月 日 予以立案调查，指定 、 为办案人员。 现已调查终结，报告如下。
当事人基本情况：
案件来源、调查经过及采取行政强制措施的情况：
调查认定的事实：
上述事实，主要有以下证据证明：
1. ，证明 2. ，证明 3. ，证明 案件性质：
自由裁量理由等其他需要说明的事项：
处理意见及依据：
办案人员： 年 月 日
年 月 日
办案机构负责人： 年 月 日
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法制审核表
案件名称 | 承德润华食品有限公司涉嫌发布虚假广告案 | ||
办案机构 | 广告和知识产权科 | ||
送审时间 | 2022年1月12日 | 退卷时间 | 2022年1月14日 |
审 核 意 见 和 建 议 | 本案事实清楚、证据确凿、适用依据准确、定性准确、处罚适当、程序合法。同意办案机构意见，建议报主管领导审批后告知当事人。 审核人： 年 月 日 | ||
审核机构 负责人 意见 | 审核机构负责人： 年 月 日 | ||
备 注 | |||
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行政处罚告知书
市监罚告〔 〕 号
：
由本局立案调查的你（单位） 涉嫌 一案， 已调查终结。依据《中华人民共和国行政处罚法》第四十四条的规定，现将本局拟作 出行政处罚的内容及事实、理由、依据告知如下：
□依据《中华人民共和国行政处罚法》第四十四条、第 四十五条，以及《市场监督管理行政处罚程序规定》第五十 七条的规定，你（单位） 有权进行陈述、 申辩。 自收到本告 知书之日起五个工作日内未行使陈述、申辩权的，视为放弃 此权利。
□依据《中华人民共和国行政处罚法》 第四十四条、第 四十五条、第六十三条、第六十四条第一项，以及《市场监 督管理行政处罚听证办法》第五条/ 的 规定，你（单位） 有权进行陈述、 申辩，并可以要求听证。 自收到本告知书之日起五个工作日内未行使陈述、 申辩权， 未要求听证的，视为放弃此权利。
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年 月 日
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陈述申辩笔录
案件名称： 陈述申辩人： 时间： 年 月 日 时 分至 时 分 地点： 执法人员： 记录人：
陈述申辩请求：
陈述申辩内容：
陈述申辩人： 年 月 日
执法人员： 年 月 日
记 录 人： 年 月 日
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— 50 —
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行政处罚听证通知书
市监听通〔 〕 号
：
根据你（单位）的要求，本局决定于 年 月 日 时 分在 对你（单位） 涉嫌 一案公开/不公开举行听证，请准时出席。如无正当理由不到 场听证的，本局将依法终止听证。
本次听证会由 担任听证主持人， [ 担任听 证员]， 担任记录员， [ 担任翻译人员]。依据 《中华人民共和国行政处罚法》第六十四条第四项、《市场 监督管理行政处罚听证办法》第四条的规定，如认为上述人 员与案件有直接利害关系或者有其他关系可能影响公正执 法的，你（单位） 有申请回避的权利。
如果委托代理人（ 一至二人） 代为参加听证，请提交由 委托人签名或者盖章的授权委托书，委托书应当载明委托事 项及权限。委托代理人代为放弃行使陈述权、申辩权和质证 权的，必须有委托人的明确授权。
请参加人员携带身份证件原件，委托代理人员还应当携 带授权委托书。
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年 月 日
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听证笔录
案件名称： 时间： 年 月 日 时 分至 时 分 地点： 听证主持人： [听证员： ] 记录员： [翻译人员： ]
办案人员： 、
当事人： [法定代表人（负责人）: 委托代理人： ] [第三人： 法定代表人（负责人） : 委托代理人：
其他参加人： ] 听证过程：
记录员： 经查，听证参加人 已到场， 现在宣布听证纪律：
（ 一）服从听证主持人的指挥，未经听证主持人允许不 得发言、提问；
（ 二）未经听证主持人允许不得录音、录像和摄影；
（ 三）听证参加人未经听证主持人允许不得退场；
（ 四）不得大声喧哗，不得鼓掌、哄闹或者进行其他妨 碍听证秩序的活动。
办案人员： 年 月 日 当事人、委托代理人： 年 月 日 第三人、其他听证参加人： 年 月 日
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报告听证主持人，听证准备就绪。
听证主持人： 现在核对听证参加人。
当事人及委托代理人： 办案人员： [第三人及委托代理人： 其他参加人： ] 听证主持人： 已核对当事人（委托代理人） [第三人、委托代 理人、其他参加人]和办案人员的身份。现在宣布听证会开始 进行。
本局于 年 月 日依法向当事人送达了 市监 听通〔 〕 号《行政处罚听证通知书》。经 申请 举行 一案听证会。本次 听证主持人是 ， [听证员是 ]，记录员 是 ， [翻译人员是 ]。
现告知听证参加人在听证中的权利义务。
当事人享有以下权利： 1. 有权放弃听证； 2. 有权申请 听证主持人、听证员、记录员、翻译人员回避； 3. 有权当场 提出证明自己主张的证据； 4. 有权进行陈述和申辩； 5. 经 听证主持人允许，可以对相关证据进行质证； 6. 经听证主持 人允许，可以向到场的证人、鉴定人、勘验人发问； 7. 有权 对听证笔录进行审核，认为无误后签名或者盖章。
[第三人享有以下权利： 1. 有权当场提出证明自己主张 的证据； 2. 有权进行陈述； 3. 经听证主持人允许，可以对 办案人员： 年 月 日 当事人、委托代理人： 年 月 日 第三人、其他听证参加人： 年 月 日
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相关证据进行质证； 4. 经听证主持人允许，可以向到场的 证人、鉴定人、勘验人发问； 5. 有权对听证笔录进行审核，
认为无误后签名或者盖章。]
听证参加人承担以下义务： 1.遵守听证纪律； 2.在审核 无误的听证笔录上签名或者盖章。
当事人（委托代理人） 是否申请听证主持人、记录员[听 证员、翻译人员]回避？
当事人（委托代理人）：
听证主持人： 现在请办案人员提出当事人违法的事实、证据、 行政处罚建议及依据。
听证主持人： 现在请当事人（委托代理人）进行陈述和申辩。
[听证主持人：现在请第三人（委托代理人） 进行陈述。]
办案人员： 年 月 日 当事人、委托代理人： 年 月 日 第三人、其他听证参加人： 年 月 日
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听证主持人： 现在开始质证。请办案人员出示相关证据，并 说明证明目的。
听证主持人： 现在请当事人（委托代理人） 发表质证意见。
[听证主持人：请第三人（委托代理人） 发表质证意见。]
听证主持人： 现在开始辩论。请办案人员发表辩论意见。
听证主持人： 现在请当事人（委托代理人） 发表辩论意见。
[听证主持人：请第三人（委托代理人） 发表辩论意见。]
办案人员： 年 月 日 当事人、委托代理人： 年 月 日 第三人、其他听证参加人： 年 月 日
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[听证主持人：请第三人（委托代理人） 陈述你的最后意见。]
听证主持人： 请办案人员陈述最后意见。
听证主持人： 请当事人（委托代理人） 陈述你的最后意见。
听证主持人： 现在宣布听证结束。请听证参加人核对听证笔 录，无误后请签名或者盖章。
听证主持人： 年 月 日 [听证员][翻译人员]： 年 月 日
记录员： 年 月 日
办案人员： 年 月 日 当事人、委托代理人： 年 月 日 第三人、其他听证参加人： 年 月 日
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平泉市市场监督管理局
听证报告
案件名称： 听证时间： 年 月 日 时 分至 时 分 听证地点： 听证方式： 公开/不公开
听证主持人： [听证员： ] 记录员： [翻译人员： ]
办案人员： 、
当事人： [法定代表人（负责人）: 委托代理人: ] [第三人:
法定代表人（负责人） : 委托代理人: 其他参加人: ] 听证的基本情况：
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处理意见及建议：
[需要报告的其他事项]
听证主持人： 年 月 日 [听证员]： 年 月 日
年 月 日
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平泉市市场监督管理局 行政处罚案件集体讨论记录
案件名称： 讨论时间： 年 月 日
讨论地点： 主 持 人： 出席人员：
体讨论； 出席 员发表意见； 主持 提出处理意见 ）
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处理意见：
出席人员签名：
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平泉市市场监督管理局
行政处理决定审批表
案件名称 | |
立案时间 | 年 月 日 |
行政处理决定建议 类别 | □给予行政处罚 □有违法行为，依法不予行政处罚 □违法事实不能成立，不予行政处罚 □移送其他行政管理部门 □移送司法机关 □其他 |
是否经过复核 （ 听证） 程序 | □当事人未提出陈述、 申辩意见或者未申请听证 □案件经复核或者听证 |
建议作出行政处理 决定的内容、主要事 实、理由、依据 | 办案人员： 年 月 日 |
当事人陈述、 申辩 或者听证中提出的 主要意见 | |
复核意见或者 听证意见 | |
办案机构 负责人意见 | 办案机构负责人： 年 月 日 |
部门负责人 意见 | 部门负责人： 年 月 日 |
备注 |
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当场行政处罚决定书
市监当罚〔 〕 号
当事人：
主体资格证照名称：
统一社会信用代码：
住所（住址）：
法定代表人（负责人、经营者）：
身份证件号码：
联系电话： 其他联系方式：
执法人员： ，执法证号：
执法人员： ，执法证号：
你（单位）
的行为，违反了 的规定。依据《中华人民共和国行政处罚法》 第二十八条第 一款、第五十一条、 的规定， 现责令你（单位） 改正上述违法行为，并作出如下行政处罚：
□警告；
□罚款 元。 罚款按下列方式缴纳：
□当场缴纳；
□即日起 15 日内通过 缴纳罚款。 逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》
第七十二条的规定，本局将每日按罚款数额的百分之三加处 罚款，并依法申请人民法院强制执行。
你（单位） 如不服本行政处罚决定，可以在收到本当场 行政处罚决定书之日起 内向 申请行政 复议。
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年 月 日
本行政处罚决定作出前执法人员已向你（单位） 出示执 法证件，告知你（单位） 拟作出的行政处罚内容及事实、理 由、依据，并告知你（单位） 有权进行陈述和申辩。
处罚地点： 当事人确认及签收： 年 月 日 执法人员： 年 月 日
年 月 日
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行政处罚决定书
市监处罚〔 〕 号
当事人： 主体资格证照名称： 统一社会信用代码： 住所（住址）： 法定代表人（负责人、经营者）： 身份证件号码：
（案件来源及调查经过）
经查， | （案件事实） |
上述事实，主要有以下证据证明：
（行政处罚告知情况，当事人陈述、申辩、听证意见，
复核以及采纳情况和理由）
本局认为，（违法行为性质及定性、处罚依据）
（ 自由裁量的事实和理由）
综上，当事人上述行为违反了 ， 依据 ，现责令当事人 改正上述违法行为，并决定处罚如下：
1．
2．
3．
（行政处罚的履行方式和期限）
（救济途径和期限） |
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年 月 日
（市场监督管理部门将依法向社会公开行政处罚决定信息）
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不予行政处罚决定书
市监不罚〔 〕 号
当事人： 主体资格证照名称： 统一社会信用代码： 住所（住址）： 法定代表人（负责人、经营者）： 身份证件号码：
（案件来源及调查经过）
经查，（案件事实）
上述事实，主要有以下证据证明： | |
（行政处罚告知情况，当事人陈述、 复核以及采纳情况和理由） | 申辩、听证意见， |
（违法行为性质、不予行政处罚的决定和理由）
（救济途径和期限）
依据《中华人民共和国行政处罚法》 第三十三条第三款 的规定，对你（单位） 进行教育，具体内容如下：
1.
2.
3.
市场监督管理局 （ 印 章 ）
年 月 日
本文书一式 份， 份送达，一份归档， 。
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延期/分期缴纳罚款通知书
市监延分通〔 〕 号
：
本局于 年 月 日对你（单位） 作出行政处罚 决定（《行政处罚决定书》 市监处罚〔 〕 号 ），处 罚款 元。你（单位） 于 年 月 日向本局 提出延期/分期缴纳罚款的申请。
依据《中华人民共和国行政处罚法》 第六十六条、《市 场监督管理行政处罚程序规定》 第七十四条的规定，本局同 意你（单位） 暂缓缴纳，
。
到期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》 第七十二条的规定，本局将 。
依据《中华人民共和国行政处罚法》第六十六条、《市场监督管理行政处罚程序规定》第七十四条的规定，本局同 意你（单位） 分期缴纳,时限及数额具体如下:
序号 | 缴 款 时 间 | 缴款数额(元) | 备 注 | |
年 月 日前 | ||||
年 月 日前 | ||||
年 月 日前 | ||||
合 计 | ||||
你（单位） 应当在每次缴款时间届满前缴清当期缴款数
额，到期不缴纳的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第
七十二条的规定，本局将 。]
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年 月 日
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行政处罚决定履行催告书
市监罚催〔 〕 号
：
本局于 年 月 日对你（单位） 作出行政处 罚决定（《行政处罚决定书》 市监处罚〔 〕 号）。 你（单位） 在法定期限内对该《行政处罚决定书》 确定的下
列义务没有履行：
。
依据《中华人民共和国行政强制法》第五十四条的规定， 本局现催告你（单位）自收到本催告书之日起十个工作日内 按照该《行政处罚决定书》确定的方式依法履行上述义务。
收到本催告书后，你（单位） 有权进行陈述、 申辩。无 正当理由逾期仍不履行上述义务的，本局将依法申请人民法 院强制执行。
联系人： 联系电话： 联系地址：
市场监督管理局 （ 印 章 ）
年 月 日
本文书一式 份， 份送达，一份归档， 。
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强制执行申请书
市监执申〔 〕 号
申请人： 法定代表人： 职务： 地址：
被申请人： （个人） 身份证件号码： （单位） 法定代表人（负责人）： 住所（住址）： 统一社会信用代码： 联系电话：
请求事项：
申请 人民法院强制执行：
1．被申请人未依法履行的《行政处罚决定书》（ 市 监处罚〔 〕 号） 中 的处罚内 容；
2．加处罚款 元，计算方式为 。
申请强制执行的事实和理由：
本局于 年 月 日对被申请人作出《行政 处罚决定书》（ 市监处罚〔 〕 号），（此处填写当
事人履行情况、复议或者诉讼情况）
本局于 年 月 日向被申请人送达了《行 政处罚决定履行催告书》（ 市监罚催〔 〕 号），但 被申请人在规定期限内仍未履行行政处罚决定。依据《中华 人民共和国行政强制法》第五十三条、五十四条的规定，特 依法申请强制执行。
联系人： 联系电话：
附件： 1．《行政处罚决定书》（ 市监处罚〔 〕 号）
2．《行政处罚决定履行催告书》（ 市监罚催 〔 〕 号）
3．法定代表人身份证明，授权委托书
4． 当事人意见及其他材料
行政机关负责人：
市场监督管理局
（ 印 章 ） 年 月 日
本文书一式 份， 份送达，一份归档， 。
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送达回证
送达文书 名称及文号 | |
受送达人 | |
送达时间 | |
送达地点 | |
送达方式 | |
收件人 | （签名或者盖章） 年 月 日 |
送达人 | （签名或者盖章） 年 月 日 |
见证人 | （签名或者盖章） 年 月 日 |
备注 |
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行政处罚文书送达公告
市监罚送告〔 〕 号
：
本局于 年 月 日依法对你（单位） 作 出 ，因你下落不明/采取其他送达方 式无法送达，依据《市场监督管理行政处罚程序规定》 第八 十二条第五项的规定，本局决定依法向你（ 单位）公告送 达 ， 内容是： 。
请你（ 单位）自本公告发布之日起六十日内到本局领 取 ，逾期不领取即视为送达。
（告知当事人陈述、申辩、复议、诉讼等权利）
联系人： 联系电话：
联系地址：
市场监督管理局 （ 印 章 ）
年 月 日
本文书一式 份， 份送达，一份归档， 。
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涉案物品处理记录
处理物品： 见《场所/设施/财物清单》（文书编号： ）
物品来源：
处理依据：
处理时间：
处理地点：
执行人： 、
监督人：
处理情况：
执行人： 年 月 日
年 月 日
监督人： 年 月 日
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平泉市市场监督管理局
结案审批表
案件名称 | |||||
立案日期 | 办案人员 | ||||
处理决定文书 | 处理决定日期 | ||||
结案情形 |
□行政处罚决定执行完毕 □案件终止调查 □违法事实不能成立 □移送司法机关 | ||||
行政处罚内容 | |||||
行政处罚决定 的执行方式 | □主动履行 □强制执行 □其他： | 罚没财物 处置情况 | |||
办案人员意见 | 办案人员： 年 月 日 | ||||
办案机构 负责人意见 | 办案机构负责人： 年 月 日 | ||||
部门负责人 意见 | 部门负责人： 年 月 日 | ||||
备 注 | |||||
全宗名称 | 平泉市市场监督管理局 | ||
档案类别 | 行政处罚案件卷宗 | ||
案件名称 | |||
行政处罚（不 予行政处罚） 决定书文号 | 办案机构 | ||
办案日期 |
立案日期 结案日期 | 保管期限 | |
本卷共 件 页 | 归档号 | ||
全宗号 | 目录号 | 案卷号 |
卷内文件目录
序号 | 文号 | 文件名称 | 日期 | 页号 | 备注 |
卷内备考表
本卷情况说明： 缺损、修改、补充、部分灭失等情况。 立卷人： 检查人： 立卷时间： |
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